傷病手当申請書の記入を行う場合、いくつか注意点がございます。
必ずご確認ください。
- 診察時の病名で記載するため、療養期間の記載はお約束いたしかねます。
また、カルテを確認の上、医師の判断で記載するため記載内容がご要望に沿いかねる可能性があります。 - 書類作成につきましては順次行っているため、納期は約1か月ほどです。
- 保険診療対象のため、3割負担の場合300円＋コンビニ決済手数料277円が発生いたします。
上記の3点をご了承いただけた場合
【受診日・患者様名（ひらがな）・ご登録のお電話番号を記入したメモ】
【記入を希望される用紙】
【療養期間を記入したメモ】
【切手を貼った返信用封筒】
４点を同封の上、下記住所へお送りください。
〒150-6032
東京都渋谷区恵比寿4丁目20-3
恵比寿ガーデンプレイスタワー32階
ファストドクター株式会社 CSグループ宛